NEMOCNICE - Psychiatrická nemocnice v Dobřanech

Tel.: 377 813 111

podatelna@pld.cz

NEMOCNICE
POSKYTOVANÁ PÉČE
KARIÉRA
KONTAKTY

MENU

Slide 1

Doporučené návštěvní hodiny

Po - Pá: 13:00 - 17:00
So, Ne, svátky: 9:00 - 11:00, 13:00 - 17:00

Slide 2

Doporučené návštěvní hodiny

Po - Pá: 13:00 - 17:00
So, Ne, svátky: 9:00 - 11:00, 13:00 - 17:00

Slide 6

Slide 9

Slide 8

Slide 5

Slide 6

Dotazník k žádosti o léčbu na oddělení 24 (pro muže)

ZÁKLADNÍ ÚDAJE

Jméno a přijmení(*)

vyplňte správně jméno a přijmení

Zdravotní pojišťovna(*)

vyplňte správně zdravotní pojišťovnu

Adresa trvalého bydliště(*)

vyplňte adresu

Datum narození(*)

vyplňte správný datum narození

Emailová adresa(*)

vyplňte platnou emailovou adresu

Státní příslušnost(*)

vyplňte státní příslušnost

Kontaktní adresa(*)

vyplňte adresu

Kontaktní telefon(*)

vyplňte správné telefonní číslo

DROGY/ALKOHOL

Označte jakou drogu pokládáte v současnosti za svou hlavní? (lze vybrat více možností)(*)

Označte jakou drogu pokládáte v současnosti za svou hlavní? (lze vybrat více možností)

opiáty

stimulancia (např. pervitin)

kokain

kanabinoidy

sedativa, hypnotika

halucinogeny

těkavé látky

alkohol

gambling

nikdy jsem žádnou drogu neužil

drogu jsem vyzkoušel pouze experimentálně

zadejte alespoň jednu volbu

Injekční aplikace(*)

Injekční aplikace

Ano užívám nebo jsem užíval injekčně

Trvá injekční aplikace i v současnosti?

Ne, nikdy jsem neužíval injekčně

zadejte alespoň jednu volbu

Věk při prvním injekčním užití(*)

Prosím, zadejte pouze čísla

Předchozí léčby

Probíhala nějaká léčba?(*)

Probíhala nějaká léčba?

Ano

Ne

vyberte

Kdy léčba probíhala(*)

zadejte

Kde léčba probíhala(*)

zadejte

Druh závislosti(*)

zadejte

Důvod léčby(*)

zadejte

ZDRAVOTNÍ STAV

Jak hodnotíte váš zdravotní stav?(*)

Jak hodnotíte váš zdravotní stav?

dobrý

drobné problémy

chronické problémy

zadejte volbu

Jaké máte zdravotní problémy?

zadejte

Jiná psychiatrická diagnóza?

zadejte

Užíváte pravidelné léky? Jaké?

zadejte

Byl jste testován na infekční žloutenku?(*)

Byl jste testován na infekční žloutenku?

Ano

Ne

vyberte položku

Jaký byl výsledek testování?(*)

zadejte

Máte zdravotní omezení?(*)

Máte zdravotní omezení?

Ano

Ne

vyberte položku

Jaké máte zdravotní omezení?(*)

zadejte

Máte smyslové vady?(*)

Máte smyslové vady?

Ano

Ne

vyberte položku

Jaké máte smyslové vady?(*)

zadejte

Máte omezení hybnosti? ( problémy s chůzí, jemnou motorikou apod. )(*)

Máte omezení hybnosti? ( problémy s chůzí, jemnou motorikou apod. )

Ano

Ne

vyberte položku

Jaké máte omezení hybnosti? (*)

zadejte

Máte dietní omezení?(*)

Máte dietní omezení?

Ano

Ne

vyberte položku

Jaké máte dietní omezení?(*)

zadejte

Jste svéprávný?(*)

Jste svéprávný?

Ano

Ne

vyberte položku

uveďte jméno a telefonní kontakt na opatrovníka(*)

zadejte

VZDĚLÁNÍ/PRÁCE

Zaměstnání(*)

Zaměstnání

pravidelné

OSVČ

studující

mateřská dovolená

nezaměstnaný (v evidenci ÚP)

nezaměstnaný (není evidován na ÚP)

sociální dávky (pomoc v hmotné nouzi)

pracující důchodce

důchodce - starobní

důchodce - invalidní

vyberte položku

Jaký stupeň invalidity(*)

zadejte

PRÁVNÍ POSTAVENÍ

Máte v současné době nějaké problémy se zákonem?(*)

Máte v současné době nějaké problémy se zákonem?

bez problémů

probíhající trestní stíhání

ochranná léčba ambulantního typu

ústavní ochranná léčba

opakovaně trestán

podmíněný trest

nepodmíněný trest

zadejte položku

kolik měsíců celkem(*)

zadejte platné číslo

Kde jste bydlel v posledním půlroce?(*)

Kde jste bydlel v posledním půlroce?

trvalé a uspokojivé (vlastní byt)

provizorní (pronajatý nebo půjčený byt)

dočasné a neuspokojivé (toxy-byty, apod.)

institucionalizované (azylové domy, apod.)

zcela žádné

zadejte položku

(*)

Invalid Input

Kontakty

Psychiatrická nemocnice v Dobřanech
Ústavní 341
334 41, Dobřany

Spojovatelka tel.: 377 813 111
ID datové schránky: 4k429ud

IČ: 00669792
DIČ: CZ00669792

© 2026 Psychiatrická nemocnice v Dobřanech

NEMOCNICE
POSKYTOVANÁ PÉČE
KARIÉRA
KONTAKTY